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1 . 3 1.　次のA～Dの額を計算し、全てを足し合わせると１年間分の保険税額となります。 2.　介護納付金分は…

• • • • シアンP-C マゼンタP-M イエローP-Y スミP-B 50-582-X59　1A 座間市役所 チラシ２ 2026.05.27　…

禁無断転載ⓒ東京法規出版 KH015190－A17 ユニバーサルデザイン（UD）の考えに基づい た見やすいデザインの文字を採用しています。 ■ 国保のし…

健 康 保 険 厚生年金保険 資格取得・喪失連絡票 □取 得 １．下記の者は、厚生年金保険・健康保険の資格を 年 月 日 したこと…

別記様式（第２条関係） 特例対象被保険者等該当申告書 年 月 日 （宛先）座間市長 住 所 …

◼ 後発医薬品(ジェネリック医薬品)があるお薬で、 先発医薬品の処方を希望される場合は、 特別の料金をお支払いいただきます。 ◼ この機会に、後発医薬品の…

　 　 　 　□　その他 　□　その他 担当者 　③　個人番号確認書類 □ マイナンバーカード □ 通知カード 　□　運転免許証 　□　資格確認書…

東日本大震災の被災者の方の国民健康保険・後期高齢者 医療・介護保険における一部負担金、利用者負担及び保 険料(税）の特例減免措置の見直しについて 東日本大…

Form A Attending Physician’s Statement 診 療 内 容 明 細 書 １． Name o…

Ｔａｂｌｅ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ…

調査に関わる同意書 หนังสือแสดงความยินยอมที่เกีย่วข้องกบัการส ารวจ ・วันเร่ิมรับการร…

調査に関わる同意書 조사동의서 ・치료개시일(治療開始日） 년(年) 월(月) 일(日) ・피보험자(환자)（…

調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・Starting date of treatment(治療開始日) Y…

調査に関わる同意書 调查同意书 ・治疗开始日期（治療開始日） 年 月 日 ・被保险者（患者）（被保険者（患者））…

Form B Itemized receipt 領 収 明 細 書 (１) Fee for initial office visi…

Form C