本文へ

番号 昭和・平成・令和 　座間市長　殿 　マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を申請します。 （申請日） 　　　　　年　　　　　　月　　　　　…

◆１人加入の場合 （世帯主）　25歳　給与所得　150万円　 ①　所得割額 （150万円－43万円） ×6.8％＝72,760円 （150万円－43万…

健 康 保 険 厚生年金保険 資格取得・喪失連絡票 □取 得 １．下記の者は、厚生年金保険・健康保険の資格を 年 月 日 したこと…

◼ 後発医薬品(ジェネリック医薬品)があるお薬で、 先発医薬品の処方を希望される場合は、 特別の料金をお支払いいただきます。 ◼ この機会に、後発医薬品の…

別記様式（第２条関係） 特例対象被保険者等該当申告書 年 月 日 （宛先）座間市長 住 所 …

第１号様式（第７条関係） 感染症の影響による国民健康保険税減免申請書 年 月 日 （宛先）座間市長 申請者（世帯主） 住 所…

※ 減少した収入の種類が複数ある方については、収入の種類ごとに申告書を作成してください。 感染症の影響による収入申告書 年 月 日 世…

※ 減少した収入の種類が複数ある方については、収入の種類ごとに申告書を作成してください。 感染症の影響による収入申告書 年 月 日 …

≪感染症の影響による国民健康保険税の減免申請について≫ 【減免対象保険税】 ・令和４年度分のうち令和４年４月１日～令和５年３月３１日納期に相当する額 …

第１号様式（第７条関係） 感染症の影響による国民健康保険税減免申請書 年 月 日 （宛先）座間市長 申請者（世帯主） 住 所…

第１号様式（第７条関係） 感染症の影響による国民健康保険税減免申請書 年 月 日 （宛先）座間市長 申請者（世帯主） 住 所…

調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・Starting date of treatment(治療開始日) Y…

調査に関わる同意書 조사동의서 ・치료개시일(治療開始日） 년(年) 월(月) 일(日) ・피보험자(환자)（…

調査に関わる同意書 หนังสือแสดงความยินยอมที่เกีย่วข้องกบัการส ารวจ ・วันเร่ิมรับการร…

Form B Itemized receipt 領 収 明 細 書 (１) Fee for initial office visi…

Form C

Form A Attending Physician’s Statement 診 療 内 容 明 細 書 １． Name o…

Ｔａｂｌｅ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ…