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健 康 保 険 厚生年金保険 資格取得・喪失連絡票 □取 得 １．下記の者は、厚生年金保険・健康保険の資格を 年 月 日 したこと…

◼ 後発医薬品(ジェネリック医薬品)があるお薬で、 先発医薬品の処方を希望される場合は、 特別の料金をお支払いいただきます。 ◼ この機会に、後発医薬品の…

　 年金からの特別徴収を希望される方は、この申出書の提出は不要です 後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書 令和　　年　　月　　日 （あて先）座間市長 …

後期高齢者医療資格確認書等の送付先変更届出書 （ 新規 ・ 変更 ・ 廃止 ） 被保険者番号 被 保 険 者…

後期高齢者医療資格確認書等の送付先変更届出書 （ 新規 ・ 変更 ・ 廃止 ） 被保険者番号 被 保 険 者…

　 　 　 　□　その他 　□　その他 担当者 　③　個人番号確認書類 □ マイナンバーカード □ 通知カード 　□　運転免許証 　□　資格確認書…

　神奈川県後期高齢者医療広域連合長 　マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を申請します。 （申請日） 　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 …

　神奈川県後期高齢者医療広域連合長 　マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を申請します。 （申請日） 　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 …

委 任 状 【代理人】 住 所 氏 名 生年月日…

東日本大震災の被災者の方の国民健康保険・後期高齢者 医療・介護保険における一部負担金、利用者負担及び保 険料(税）の特例減免措置の見直しについて 東日本大…

◆１人加入の場合 （世帯主）　25歳　給与所得　150万円　 ①　所得割額 （150万円－43万円） ×6.8％＝72,760円 （150万円－43万…

調査に関わる同意書 调查同意书 ・治疗开始日期（治療開始日） 年 月 日 ・被保险者（患者）（被保険者（患者））…

※ 減少した収入の種類が複数ある方については、収入の種類ごとに申告書を作成してください。 感染症の影響による収入申告書 年 月 日 …

調査に関わる同意書 조사동의서 ・치료개시일(治療開始日） 년(年) 월(月) 일(日) ・피보험자(환자)（…

調査に関わる同意書 หนังสือแสดงความยินยอมที่เกีย่วข้องกบัการส ารวจ ・วันเร่ิมรับการร…

Form B Itemized receipt 領 収 明 細 書 (１) Fee for initial office visi…

Form C

Form A Attending Physician’s Statement 診 療 内 容 明 細 書 １． Name o…