第４１号様式 座間市長 宛 次のとおり申請します。 被 保 険 者 （ 本 人 ） 本 人 者 介護…
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2024年4月19日
介護保険 要介護・要支援 認定申請書（記入方法） （PDF 250.8KB） pdf
第４１号様式 座間市長 宛 次のとおり申請します。 被 保 険 者 （ 本 人 ） 本 人 者 介護保…
2023年3月15日
記入の手引き(地域包括支援センター・ケアマネ用) （PDF 638.8KB） pdf
この事前問診票は、主治医がご本人のご自宅での生活状況を知り、医学的に判断した上で 介護保険の認定に必要な「主治医意見書」を作成する際に参考とさせていただくもの…
2023年3月15日
記入の手引き(主治医用) （PDF 571.5KB） pdf
<目的> 事前問診票は、主治医が患者の日常の生活状況を把握し、医学的に判断した上で、 介護保険の要介護・要支援認定に係る「主治医意見書」を作成するため、参…
2023年3月15日
事前問診票(記入例) （PDF 515.2KB） pdf
ふりがな 電話 本人氏名 生年月日 S 10年 10月 10日 88歳 ☑男□女 記入者氏名 記入者続柄 記入者 連絡先 担当ケアマネジャーは？ …
2023年3月15日
事前問診票フローチャート （PDF 236.7KB） pdf
※本人受診時、または電話で依頼。 ※ケアマネジャー等が申請代行する場合 ※主治医より事前問診票提出の依頼 がなくても提出することは可能 事前問診票を主治…
2023年3月17日
事前問診票(書式・PDF) （PDF 497.5KB） pdf
ふりがな 電話 本人氏名 生年月日 □男□女 記入者氏名 記入者続柄 記入者 連絡先 □いる □いない 同意欄 （ご本人ご家族が記入した 場…
2023年3月15日
記入の手引き(ご本人・ご家族用) （PDF 612.9KB） pdf
この事前問診票は、主治医がご本人のご自宅での生活状況を知り、医学的に判断した上で 介護保険の認定に必要な「主治医意見書」を作成する際に参考とさせていただくもの…