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アルコール、薬物、ギャンブル、ゲームなどの問題でお困りではありませんか。 自分（もしくは家族）が依存症かもしれない… 「やめる」と言っているけ…
年 月 日記入 （ふりがな） 氏 名 （男・女） 住 所 連絡先 生年月日 血液型 年 月 日 型（R…
